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漢方相談

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現在お悩みの病症をお書き下さい。

それはいつ頃からですか?

今までの治療、あるいは治療薬。分かる範囲で、治療期間、お薬の使用期間も教えて下さい。
基本項目
男性 女性 年齢 身長 cm  体重 kg
アレルギー
なし      
アトピー性皮膚炎 花粉症 喘息 アレルギー性鼻炎
その他
症状: 強い 軽い 現在症状なし
体格
普通 がっしり ぷよぷよ 痩せ型
脂肪太り( お腹周り 下半身)

暑がり 手足ほてる 微熱 寒がり
冷える( 全身 手足 お腹 腰)
立ちくらみ かぜひきやすい 疲労倦怠感 精力減退
むくみやすい( 顔)

すぐ汗が出る なかなか止まらない 寝汗 あまり出ない
緊張や動揺で汗が出る
主に汗が出る場所は( 頭や顔 上半身 掌・足の裏)
顔色
健康的 青白い 赤黒い 青黒い 頬が赤い
血圧
高い 低い 普通  最高  最低
大便
バナナ型 硬い コロコロ 軟便 下痢 血便
便秘と下痢を繰り返す
便通
1日に
すっきり出る 残る感じがする 多い 少ない
肛門
痔( イボ痔 切痔 脱肛 痔ろう) 肛門の周りがただれる
痒い
小便
普通 近い 少ない 赤味がかる 糖尿 蛋白尿
血尿 よく膀胱炎になる
排尿
1日に 回夜間排尿
なかなか出ない 排尿痛 残尿感 チョロチョロしか出ない

痛い 重い のぼせ
めまい( 回転性 足元がフワフワ 立ちくらみ) 抜け毛多い

眼精疲労 ドライアイ 充血 視力減退 涙が出易い
マブタが重い 飛蚊症 白内障 緑内障

耳鳴り( 毎日 時々) 難聴 よく耳がつまった感じがする

鼻づまり
鼻汁多い( サラサラ 粘い 透明 黄色 のどに落ちる)
のど
痛む 渇く のどに異物感

咳( 軽い ひどい 空咳)
痰( 多い 少ない 粘い うすい 切れにくい)
現在かぜをひいている、またはかぜの後

かわく 口苦い 口臭 口の中が粘る 口内炎がよくできる
首・肩・背
首筋がこる 肩こり 背部痛 背部がだるい こり・痛みはかなりきつい
胸・脇
胸苦しい 呼吸困難 胸や脇の圧迫
動悸( 安静時 運動したとき)
息切れ( 安静時 運動したとき)


痛む( 食後 空腹時 ストレスや疲れに伴う) 重苦しい
胸やけ 嘔吐 ゲップ
食欲
普通 食欲不振 食欲はあるがあまり食べられない 食べ過ぎる

ゴロゴロ鳴る 膨満感 冷える 痛む ガス多い
手・足・腰
冷える( 夏でも冷える)
痛む( 腰)
しびれる しもやけができる 足腰疲れやすい
皮膚
カサカサ 赤い 炎症 痛い 熱感 痒い
ジュクジュクする 蕁麻疹 乾燥肌
睡眠
よく寝られる 不眠 寝つきが悪い 夢が多い 眠りが浅い
食後とても眠い
精神面
神経質 怒りっぽい いらいらする 気分が沈む 不安感
おおらか 完璧主義 無気力 気持ちの変動が激しい
些細なことに動揺する ストレスが強いと感じる ストレスを発散できていない
飲酒
ほぼ毎日 時々 あまり飲まない
タバコ
1日に 吸わない
食事
バランスよい 偏っている 時間が不規則 間食多い
運動
定期的にする ほとんどしない
  女性のみお答えください。 ※主訴が婦人科と関係なくてもなるべくお答え下さい。

妊娠・出産
経験なし 妊娠中 妊娠の予定、または妊娠を希望
流産の経験あり 出産 回目最後の出産はいつですか?

生理の周期は?
日周期 安定している 早まる 遅れる ばらばら
閉経した 閉経しつつある(いつ頃から

生理の日数は?
日間 すっきり終わる だらだら続く

月経血は?
多い 少ない レバーのような血の塊が混ざる


生理痛は?
ほとんどない 軽い ひどい( いつも 時によって軽いときもある)
いつが痛いですか?( 生理前 生理始まる頃 終わる頃)

生理前・生理中
生理前にイライラ 胸が張る 気分の浮き沈みが激しくなる
生理前にニキビは吹出物など肌のトラブルが出る
生理中、眠気やだるさがある
その他

おりものは?
多い( 常に 時々) 少ない
白っぽい 黄色い サラサラ 粘い 臭いが気になる

病気がありますか?
病名・治療薬・治療暦など



 
お悩みの病症以外で、現在かかっている病気があればお書き下さい。
現在使用中のお薬・健康食品・サプリメントなど
健康診断や血液検査などで注意を受けた項目があればお書き下さい。
薬に関してご希望あればご記入下さい。

 

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